項目名稱

(擬用企業(yè)名稱)

項目負責(zé)人

一寸彩照

所屬行業(yè)

□文化創(chuàng)意產(chǎn)品    □教育   □培訓(xùn)  □美容   □旅游業(yè)

□通訊數(shù)碼技術(shù)    □電子商務(wù)   □現(xiàn)代服務(wù)  

□數(shù)字媒體設(shè)計    □現(xiàn)代物流   □其它

工商注冊

情況

工商注冊號

注冊資本

￥萬元

□未注冊

注冊地址

項目技術(shù)情況

□購買  □合作  □自主研發(fā)  □專利  □商標(biāo)  □版權(quán)  □鑒定成果  □其它

計劃投資金額

￥萬元

預(yù)計孵化期

年

所需場地面積

約平方米

預(yù)計營業(yè)額

首年約￥萬元

次年約￥萬元

預(yù)計利潤額

首年￥萬元

次年￥萬元

企業(yè)人員規(guī)模

首年人

次年人

項目負責(zé)人 （企業(yè)法人）

姓名

性別

出生年月

身份證號碼

聯(lián)系電話

所在班級

QQ號

電子郵箱

指導(dǎo)教師

姓名

所在單位

專業(yè)方向

聯(lián)系電話

項目

團隊

成員

情況

姓名

性別

班級

聯(lián)系電話

QQ

電子郵箱

項目概要

（限600字以內(nèi)，超出請另附A4頁）

1. 項目簡介：

2．經(jīng)營范圍：

3．市場前景：

4．預(yù)計孵化效果：

申請人

權(quán)責(zé)聲明

1、申請人自愿申請加入桐城師范高等?？茖W(xué)校大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地創(chuàng)業(yè)。

2、所申請項目及產(chǎn)品無任何產(chǎn)權(quán)糾紛。

3、本人/公司保證上述填寫材料真實、可靠，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。

申請人（簽字）：

年     月     日

指導(dǎo)老師意見

簽名：                    年     月    日

系部意見

系主任簽名：

蓋 章：

評審意見

評委簽名：                                 

招生就業(yè)處

審核意見

負責(zé)人（簽章）：

年    月    日

入駐安排

孵化場地

大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地室，場地面積為平方米。

孵化時間

自年月日起，至年月日止。

備注